Aunque los efectos de las discrepancias en la longitud de las extremidades (LLD, por sus siglas en inglés) son de largo alcance, las opciones de manejo biomecánico para esta afección también son amplias. A la luz de esto, los panelistas explican sus experiencias con la evaluación LLD óptima y qué componentes de ortesis y elevadores utilizan para tratar esta afección.

 

Q:

¿Cuál cree que es el enfoque más efectivo y confiable para evaluar la disparidad en la longitud de las extremidades (LLD) en su experiencia?

A:

En su práctica temprana, Joseph D'Amico, DPM utilizó pruebas clínicas y radiográficas para determinar la existencia de LLD. Los niveles de la espina ilíaca anterior y posterior, la oblicuidad del borde pélvico, la asimetría de los pliegues de la piel, la asimetría de la posición de la postura del calcáneo y los rangos de movimiento, las medidas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) o del ombligo al maléolo medial y las radiografías de pie se midieron y/o juzgado.

 

“Viene con la experiencia”. “Descubrí que ninguno de estos métodos probó la simetría de funciones”, dice el Dr. D'Amico. “Debido a que el análisis observacional de la marcha ha demostrado ser una mala indicación de la función del pie y de las extremidades, comencé a utilizar el análisis de la marcha asistido por computadora para examinar la asimetría de las extremidades”. 1,2

 

El Dr. D'Amico considera que una comparación de los parámetros temporales, las presiones plantares y las trayectorias del centro de fuerza son los marcadores más importantes y confiables. Para estas pruebas, dice que prefiere el análisis de la marcha asistido por computadora porque otros enfoques de diagnóstico no pueden evaluar las fuerzas que ocurren debajo del pie y dentro del zapato. Según el Dr. D'Amico, los datos del estudio de la marcha asistido por computadora ayudan a los médicos a realizar una evaluación más precisa de si el individuo está trabajando de manera simétrica.

 

El Dr. D'Amico explica: "Al igual que las llantas de un automóvil, la idea es tener ambas ruedas alineadas con precisión y girando al mismo ritmo durante la misma cantidad de tiempo, generando la misma presión".

 

Según Stanley Beekman, DPM, se requiere un examen más completo que simplemente medir la longitud de las extremidades.

 

“La longitud de una pierna en comparación con otra es inútil a menos que se compare con el resto del cuerpo”, dice el Dr. Beekman.

 

Por ejemplo, si la pierna larga de un paciente se compensa con una disfunción del hueso braquiocefálico posterior de la articulación iliosacra, no hay deficiencia funcional. El Dr. Beekman sugiere evaluar las espinas ilíacas anterosuperiores al suelo en posiciones neutras y relajadas, así como las espinas ilíacas posterosuperiores al suelo en posiciones neutras y relajadas, la dorsiflexión del tobillo y la marcha.

 

“Incluyo automáticamente la disparidad en la longitud de las piernas en mi diagnóstico diferencial si el paciente tiene molestias unilaterales en los pies o las piernas”, dice R. Daryl Phillips, DPM.

 

El Dr. Phillips, por otro lado, enfatiza la necesidad de una historia completa. Pregunta sobre antecedentes de dolor de espalda, agotamiento muscular, dolor en la articulación sacroilíaca y si los síntomas empeoran al ponerse de pie o caminar en pacientes que sospecha que tienen LLD. Si el paciente responde que sí, los podólogos deben buscar una disparidad funcional o anatómica en la longitud de las piernas, según el Dr. Phillips.

 

Debido a las dificultades para identificar correctamente los puntos de referencia requeridos, el Dr. Phillips ya no usa una cinta métrica para determinar la longitud de los segmentos individuales de las extremidades. En su lugar, realiza una evaluación sin soporte de peso con el paciente en decúbito supino, luego coloca el tronco y las piernas de tal manera que se pueda trazar una línea recta desde la nariz a través del manubrio esternal hasta la sínfisis del pubis, así como un punto donde el toque de rodillas o maléolos.

 

“Luego, con la misma fuerza en ambas piernas, verifico si la parte inferior de los talones están al mismo nivel distal o si uno está más distal que el otro”, explica el Dr. Phillips. "Si bien esta no es una medida exacta, muestra una diferencia de potencial".

 

A continuación, el Dr. Phillips le pide al paciente que se pare cómodamente y examina la altura del arco, la prominencia medial del navicular y el maléolo medial y/o la eversión del calcáneo en busca de asimetría. La asimetría en la tensión del espacio poplíteo, que indica si una rodilla está más flexionada que la otra, también es algo que busca. Finalmente, examina la altura del borde pélvico para la igualdad. El Dr. Phillips puede realizar un estudio radiográfico de discrepancia en la longitud de las piernas con el paciente de pie para identificar los parámetros anatómicos específicos si el examen físico revela una diferencia en la longitud de las piernas.

 

Q:

¿Qué variables considera al decidir si tratar o no una LLD?

A:

Según ciertos estudios, más del 90 % de la población tiene algún grado de asimetría en las extremidades, dice el Dr. D'Amico, quien agrega que el espacio promedio es de menos de media pulgada (1.1 cm) y que la mayoría de las personas pueden corregirlo fácilmente. .

3-5 Los síntomas asimétricos recurrentes, especialmente los que afectan la parte baja de la espalda, pueden ser la preocupación de presentación de un paciente en casos con una LLD más grande, según el Dr. D'Amico.

 

“Eso no quiere decir que las disparidades de menos de media pulgada no resulten en fuerzas asimétricas y sintomatología”, explica el Dr. D'Amico, “dado que, idealmente, todos los modelos mecánicos funcionan de manera más eficiente y usan la menor cantidad de energía cuando operando simétricamente.”

 

Continúa afirmando que incluso las pequeñas diferencias de un octavo de pulgada pueden empeorar, mantener o desencadenar una patología existente, particularmente en entornos estresantes como los que se encuentran en deportes de movimiento repetitivo como correr. En general, el Dr. D'Amico cree que las presiones ejercidas sobre el sistema musculoesquelético y su respuesta indicarán si la patología requiere atención o no.

 

“Debido a que la función simétrica es el estado ideal, la función asimétrica exige estudio, especialmente en individuos activos”, dice el Dr. D'Amico.

 

Los síntomas asimétricos y la asimetría que los acompaña, según el Dr. Beekman, son las variables determinantes más esenciales para la terapia de una LLD.

 

“Si un paciente tiene síndrome del cuboides, tendinitis peronea, esguinces crónicos de tobillo, tendinitis de Aquiles, síndrome de la cintilla iliotibial o bursitis trocantérica, e identifico una deficiencia estructural o funcional en ese lado, entonces abordar la asimetría sería parte del tratamiento”, explica el Dr. Beekman. "Sin embargo, si se desarrolla un equino como resultado de una pierna funcionalmente corta, se puede desarrollar una compensación que imite los síntomas pronatorios de la pierna larga".

 

El Dr. Phillips cree que el dolor de espalda que empeora al pararse o caminar debe tratarse con terapia podiátrica.

 

“Nunca les digo a los pacientes que puedo curar su dolor de espalda; en cambio, les digo que tal vez pueda ayudarlos”, explica el Dr. Phillips.

 

Continúa argumentando que determinar la causa fundamental del problema es fundamental antes de decidir cómo o si curarlo. Sin embargo, si los síntomas están presentes, el Dr. Phillips informa que generalmente se requiere tratamiento. Si un paciente adulto no tiene síntomas en la espalda, las piernas o los pies, por lo general no busca terapia, pero el Dr. Phillips cree que esto es algo inusual.

 

Q:

¿Cuál es su fundamento y metodología para tratar con LLD? ¿Cómo utilizaría esta lógica para recetar y fabricar aparatos ortopédicos para estos pacientes?

A:

Según el Dr. D'Amico, su objetivo principal es realinear los componentes óseos y de tejido blando del pie y el tobillo combinando la prescripción de ortesis de pie a medida con el estiramiento de la musculatura tensa y el fortalecimiento de la musculatura débil. Esto es especialmente cierto en los casos de disparidad funcional, que se resuelve una vez que se logra la realineación y la función mejorada.

 

Cuando el Dr. D'Amico nota la asimetría, comienza la terapia de elevación en el zapato agregando una elevación del talón de fieltro de un cuarto de pulgada a la extremidad más corta y volviendo a evaluar al paciente. Si no se logra la simetría, agrega otro octavo de pulgada antes de volver a realizar la prueba, hasta una elevación de cinco octavos de pulgada o una elevación del talón de media pulgada con una plantilla de pie completa de un octavo de pulgada. El Dr. D'Amico evalúa al paciente tres meses después de obtener la simetría. Afirma que la mayoría de las veces, el ascensor se puede quitar o reducir de tamaño.

 

"Los levantamientos no son eternos", dice el Dr. D'Amico, "ya que el cuerpo tiende a integrar la mecánica que induce el levantamiento y se esfuerza por recrear el efecto por sí mismo siempre que sea posible".

 

El Dr. Beekman destaca la necesidad de determinar el tratamiento según el historial del paciente y la evaluación de la marcha, incluido cuándo derivar a un osteópata, quiropráctico o fisioterapeuta. Si no se puede acceder a ninguno de los especialistas antes mencionados, se puede considerar un levantamiento del lado con la espina ilíaca posterosuperior baja. Sin embargo, si la asimetría es causada por una restricción de la columna (como se ve en la asimetría del nivel de la cabeza durante la locomoción), el levantamiento agravará el problema, según el Dr. Beekman. Según el Dr. Beekman, si las molestias del paciente tienen un componente pronatorio, el elevador puede incluirse en las ortesis.

 

El Dr. Beekman prescribe ortesis si las espinas ilíacas anterosuperiores y posterosuperiores están niveladas y se desnivelan cuando el paciente está en la posición de postura relajada del calcáneo. Al dispensar los dispositivos, se asegura de que la pelvis del paciente esté nivelada (o al menos mejorada) al pararse sobre ellos.

 

El Dr. Beekman continúa: "Si las espinas ilíacas anterosuperiores y posterosuperiores están altas en el mismo lado que el paciente en una posición neutra del calcáneo, existe un problema estructural de longitud de las piernas que puede resolverse con un levantamiento". Según el Dr. Beekman, la pronación es una compensación si las dos espinas ilíacas se nivelan mediante una postura relajada del calcáneo. Las ortesis sin un levantamiento adecuado, según el Dr. Beekman, darán como resultado una patología proximal en este caso.

 

El Dr. Beekman afirma que el paciente tiene una disfunción iliosacra primaria si las espinas ilíacas anterosuperiores y posterosuperiores están elevadas en lados opuestos. Una subluxación lateral del astrágalo está indicada por molestias en el seno del tarso en el lado de la espina ilíaca posterosuperior baja.

 

El Dr. Beekman explica: "Hay un punto de acupuntura llamado GB 40". “Uso una inyección en el seno del tarso y giro la aguja dos veces para tratar esto”. Esto frecuentemente corrige el coxal posterior de ese lado”.

 

Reconoce que los ejercicios de equilibrio musculotendinoso o la derivación a un osteópata, quiropráctico o fisioterapeuta pueden ser beneficiosos.

 

El Dr. Beekman utiliza elevaciones de talón y suela que no son lo suficientemente altas como para producir una curvatura espinal secundaria o una rotación transversal pélvica. Afirma que una elevación del talón dentro del zapato podría ser de un cuarto a media pulgada. Si esto no alivia los síntomas, el Dr. Beekman recomienda que un zapatero agregue una elevación del talón al exterior de los zapatos y una elevación de la suela que es inversamente proporcional a la cantidad de equino que tiene el paciente.

 

El estudio radiológico de pie, según el Dr. Phillips, puede revelar la longitud exacta de las piernas, así como mucho sobre la función. Señala que una discrepancia en la longitud funcional de las piernas puede deberse a asimetrías en los ángulos de la cadera y las piernas en el plano coronal. Si el LLD es sólo funcional, únicamente se trata de la función. Sin embargo, el Dr. Phillips puede dar elevación adicional debajo del lado corto si es anatómicamente correcto.

 

Cuando la pierna pequeña tiene menos dorsiflexión de la articulación del tobillo que la pierna larga, utiliza una elevación del talón. Si ambos lados de la articulación del tobillo tienen la misma dorsiflexión, el Dr. Phillips puede utilizar un elevador que se extiende a lo largo del zapato.

 

“Siempre se trata de si debo utilizar el elevador en el interior o en el exterior del zapato”, agrega el Dr. Phillips. “Normalmente se puede acomodar de un cuarto a media pulgada de elevación del talón en el zapato, dependiendo de la profundidad del zapato. Más de media pulgada por lo general indica que el zapato debe modificarse”.

 

El Dr. Phillips dice que si la diferencia es de menos de media pulgada y hay poca pronación en cualquiera de los pies, puede usar un levantamiento en el lado corto. Cuando los pacientes compensan la LLD pronando más el pie en la pierna larga que en la pierna corta, descubre que el exceso de pronación en el lado largo no se autocorrige con frecuencia al levantar la pierna corta.

 

“La mayoría de estas personas necesitan terapia ortopédica adicional”, dice el Dr. Phillips. “La mayoría de las veces, simplemente agrego el elevador a la ortesis”, dice el médico, “para que el paciente no tenga que colocar elevadores en todos sus zapatos”.

 

El Dr. Beekman trabajó anteriormente en el Colegio de Medicina Podiátrica de Ohio como profesor asistente de Podopediatría y Medicina Deportiva (ahora el Colegio de Medicina Podiátrica de la Universidad Estatal de Kent). Tanto en ortopedia podiátrica como en cirugía podiátrica, estaba certificado por la junta. El Dr. Beekman ya no ejerce la medicina.

 

El Dr. Phillips es el Director de la Residencia en Medicina y Cirugía Podiátrica en el Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Orlando en Orlando, Florida. Tiene diplomas de la Junta Estadounidense de Cirugía de Pie y Tobillo y de la Junta Estadounidense de Medicina Podiátrica. El Dr. Phillips es profesor voluntario clínico de medicina podiátrica en la Facultad de medicina de la Universidad de Florida Central. También es miembro de la Sociedad Americana de Biomecánica.

 

El Dr. D'Amico es profesor y ex presidente de la División de Ortopedia del New York College of Podiatric Medicine. Es miembro del Colegio Americano de Ortopedia de Pie y Tobillo y miembro de la Academia Estadounidense de Medicina Deportiva Podiátrica. Es Diplomado de la Junta Estadounidense de Medicina Podiátrica, miembro del Colegio Estadounidense de Ortopedia de Pie y Tobillo y miembro del Colegio Estadounidense de Ortopedia de Pie y Tobillo. El Dr. D'Amico es un médico privado con sede en la ciudad de Nueva York.

 

1. Objetivos de la evaluación CA Oatis Gait. Análisis de marcha, editado por RL Craik y CA Oatis. Mosby, San Luis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Running's shoe-ground interface. Simposio sobre el pie y la pierna en los deportes de carrera, editado por RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982: 30-44.

 

3. Discrepancia en la longitud de las extremidades: una investigación electrodinográfica. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 en J Am Podiatr Med Assoc.

 

Claves para reconocer y tratar la disparidad en la longitud de las extremidades, D'Amico JC. Podología hoy, vol. 27, núm. 5, págs. 66-75, 2014.

 

Discrepancia en la longitud de las extremidades: diagnóstico, importancia clínica y manejo, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 en J Am Podiatr Med Assoc.